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viernes, 10 de junio de 2011

Depresion y suicidio

Universidad Rafael Urdaneta
Escuela de Psicología
Practica de Psicología hospitalaria
Profesor: Psic. María Inés Alcalá.






Integrantes:
Andreina Alvarado C.I: 20.070.704
Eduardo Cardozo C.I:
Yennifer Chacin C.I:
Vanessa Paolini C.I: 20.842.715
Vanessa Pizarro  C.I:                                                                                                                                                

Maracaibo 6 de Junio del 2011
ESQUEMA.
     Introducción
*     Definición de Depresión

*     Etiología de la Depresión
·         Influencias biológicas
·         Influencias bioquímicas
·         Influencias Psicológicas y Sociales
·          Perdida por separación o duelo
·        Sucesos de la vida estresante 
·        Repercusión de la depresión de la madre

*     Enfoques Teóricos
·         Enfoque psicodinámico
·         Enfoque conductual
·         Enfoque cognitivo
·         Enfoque humanista 

*     Tipos de Depresión
·         Trastorno Depresivo Mayor
·         Diagnostico Diferencial
·         Trastorno Depresivo Mayor episodio único
·         Diagnostico Diferencial
·         Trastorno Depresivo Mayor recidivante
·         Distimia
·         Diagnostico Diferencial

*     Evaluación de la Depresión
·         Entrevista y observación
·         Cuestionario Depresión Infantil (CDI)
·         Child Behavior Check-list (CBCL)
·         Inventario de depresión de Beck

*     Tratamiento para la Depresión.
·         Farmacos
·         Terapia electrocompulsiva
·         Terapia Cognitiva
·         Relajación muscular progresiva
·         Entrenamiento en habilidades sociales
·         Procedimieno general de aplicación del aprendizaje
·         Entrenamiento de autocontrol
·         Resolucion de problemas

*     Suicidio

*     Tipos de Suicidio
·        Suicidio maniatico
·        Suicidio melancólico
·        Suicidio obsesivo
·        Suicidio impulsivo

*     Factores de Riesgo

*     Señales de aviso de sentimientos, pensamientos o comportamientos suicidas

*     Perfil psicológico del adolescente suicida


*      Evaluación de intento suicida

*     Tratamiento

                        
  









INTRODUCCIÓN
La sensación de melancolía, desanimo, tristeza o negativismo, son elementos que en algun momento de la vida todo humano experimentara. Estas sensaciones son propias de la emocionalidad humana y que por ende resulta natural y esperado experimentarlas, no obstante, cuando estas emociones  se prolongan y comienzan a afectar significativamente diferentes áreas de la vida, estos sentimientos toman otro sombrío significado.


La depresión es un síndomre que agrupa síntomas somáticos y psiquicos en torno a un núcleo central: la tristeza patologica, la perdida de impulsos, la sensación de vacío, etc, los cuales determinan un estado de ánimo de tipo negativo.  La palabra depresión deriva del latín "derpressio", la cual significa hundimiento. La persona depremida se siente hundida con un peso sobre su existencia. Es una enfermedad que afecta al organismo, el animo. la manera de pensar y de concebir la realidad. Es conocida como un estado de postracion emocional y de tristeza, cuya principal caracteristica es la abrumadora sensación de disforia o tristeza.
En la siguiente investigación se procederá a explicar el origen de este trastorno, sus síntomas, las teorías que explican este trastorno, los subtipos de depresión existente,  la manera en cómo este trastorno afecta a quien lo padece y sobre todo, las diferentes técnicas y tratamientos utilizados para recuperar el equilibrio y el bienestar en la vida del paciente.












*     Definición de Depresión.
    Es una patología mental que agrupa síntomas somáticos y tiene como características, una modificación profunda del estado del ánimo de tipo negativo característico, ansiedad, sufrimiento y la disminución de la actividad psicomotriz; Sentirse melancólico o deprimido no supone necesariamente una enfermedad mental o un estado patológico. Sólo cuando estos sentimientos se prolongan o se agravan pueden empezar a ser valorados como patológicos, también pueden ser producidos por situaciones desencadenantes o sentimientos como la culpabilidad, la ruina económica o el desprecio lo que puede conducirlo a pensar en el suicidio y a veces llevarlo a cabo.
   Es necesario resaltar la diferencia entre síntoma, síndrome y trastorno depresivo, un síntoma depresivo es cuando la persona se encuentra en un estado de ánimo triste y de infelicidad, el cual se puede notar físicamente y son relativamente comunes a lo largo de la vida; el síndrome depresivo es un conjunto de síntomas y signos que se producen juntos por un periodo de por lo menos 2 semanas, mientras que el trastorno depresivo es el síndrome depresivo pero de mayor magnitud, ya que se ven afectadas algunas o todas las áreas de la vida diaria del sujeto así como cumple un periodo de tiempo establecido.

*     Etiología de la Depresión

·         Influencias Biológicas
    En cuanto a influencias biológicas, diversos estudios muestran que los familiares de los pacientes con depresión padecen la enfermedad con una frecuencia tres veces superior a la de los familiares sanos, siendo esta la base primordial para establecer una influencia y predisposición genética en la etiología de la depresión y estas personas pueden ser más propensas al desequilibrio en la actividad de los neurotransmisores que forma parte de la depresión.
·         Influencias Bioquímicas
   Se sabe que las personas con depresión grave tienen desequilibrios de ciertas sustancias químicas en el cerebro, conocidas como neurotransmisores que son los regulan el estado de ánimo. Cuando no están disponibles en las cantidades necesarias, el resultado puede ser la depresión. En el caso de la serotonina siendo su función principal regular las reacciones emocionales, de igual manera se ven asociadas la noreadrenalina y la dopamina, cuando los niveles de serotonina están bajos, esto permite que otros neurotransmisores oscilen mas ampliamente, se regulen y contribuyan a las irregularidades del estado de ánimo, donde se incluye la depresión.
Los investigadores se enfocaron en el sistema endocrino cuando observaron que los pacientes con enfermedades que afectaban este sistema, a veces se deprimían. El
·         Influencias Psicológicas y Sociales.

-       Perdida por separación o duelo
   Las explicaciones psicoanalíticas sobre la depresión a partir de Freud, hace hincapié en la noción de pérdida del objeto, la perdida puede ser real o simbólica; se piensa que la identificación con el objeto perdido, muerte de un amigo o pariente, la ruptura con una pareja en adolescentes, el fracaso en la escuela o perdida de un objeto de valor, separación de los padres, privación o abuso, enfermedad física aguda o crónica, así como los sentimientos ambivalentes hacia el mismo dan como resultado que el individuo dirija sentimientos hostiles que tienen relación con el objeto amado hacia él. Algunos autores psicodinámico resaltan la perdida de autoestima y sentimientos de desesperanza que se producen por la pérdida del objeto restando importancia a la conducta de agresión.

-       Sucesos de vida estresante
   La tensión y los traumas se encuentran entre las contribuciones más sorprendentes a la etiología de los trastornos psicológicos, al buscar lo que activa esta vulnerabilidad, por lo común se buscan sucesos de vida estresantes o traumáticos, preguntándole a los sujetos si algo importante ha sucedido en sus vidas antes de manifestar la depresión o algún otro tipo de trastorno, situando entre los sucesos más destacados la pérdida de empleo, perdida de un hijo, ser víctima de un divorcio, salir embarazada, emprender una carrera una universitaria, graduarse, actividades extracurriculares, entre otros, resaltando lo importante que es el contexto y el significado que le dan a este estresante.

-       Repercusiones de la depresión de la madre
   Una de las principales áreas de la investigación de la depresión en el niño y adolescente ha sido el estudio de los hijos de padres que padecen de depresión; los estados de ánimo depresivo en los padres podría estar relacionado con una disfunción en sus hijos a través de una serie de mecanismos indicados por la herencia compartida que puede desempeñar un papel importante, sin embargo, la depresión de los padres no solo repercute a través de mecanismos biológicos sino también mediante interacciones padre – hijo a través de practica e instrucción, como también por la organización del entorno social de los mismos.



*     Enfoques teóricos.

·         Psicodinámico:
   
    Según Freud, la depresión se centraba  en una reducción del cuidado de si mismo y una conciencia castigadora que constituía un intento por controlar los sentimientos de enojo y agresión, con el paso del tiempo surgieron nuevos teóricos Psicodinámicos quienes creían que los sentimientos de indefensión en el control de las perdidas, eran crueles para la depresión. La teoría psicodinámico se enfoca en ayudar a cada sujeto a vivir con su realidad y a manejar las cosas desde una nueva perspectiva.

·         Conductual:
   
    Dentro de este enfoque se dice que las personas deprimidas se concentran en la búsqueda excesiva de apoyo, lo que puede provocar molestia en aquellos que están en contacto con ellos. Existe una gran diversidad de tratamientos de tipo conductual para la depresión, uno de ellos es el tratamiento de habilidades sociales.

·         Cognitiva:
    
    Beck plantea un modelo de distorsión donde se explica la depresión como una triada cognitiva de pensamientos negativos sobre si mismo, la situación y el futuro dentro de la terapia cognitiva se puede hacer uso de elementos tanto cognitivas como conductuales, a lo que se le llama terapia cognitiva-conductual.

·         Humanista-Existencial:
   
     Estos teóricos hacen énfasis en la diferencia entre el yo y lo ideal de una persona y su percepción del yo real, si la diferencia es demasiado grande es probable que aparezca la depresión.


*     Tipos de depresión.
·         Trastorno depresivo mayor
    Un trastorno depresivo mayor se caracteriza por ser un curso clínico caracterizado por uno o más episodios depresivos mayores, sin historia de episodios maniacos, mixtos o hipomaníacos. Para realizar el diagnostico de un trastorno depresivo mayor no se tiene en cuenta los episodios de trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias ni los trastornos del estado de ánimo debidos a enfermedad médica.

-       Criterios Diagnósticos

A)               Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un periodo de 2 semanas, que representa un cambio respecto a la actividad previa, uno de los síntomas debe ser 1 estado de ánimo depresivo o 2 perdidas de interés o de la capacidad para el placer.

Nota: no se incluye los síntomas que son claramente debidos a enfermedades médicas o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo.

1)        Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indicado el propio sujeto (p. ej. Se siente triste o vacio) o la observación realizada por otros  (p. ej. Llanto). En los niños y adolescente el estado de aniño puede ser irritable.
2)        Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás).
3)        Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej. Un cambio de más de 5% del peso corporal en 1 mes), o perdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables.
4)        Insomnio o hipersomnio casi cada día.
5)        Agitación o enlentecimiento psicomotores cas cada día (observable por loas demás, o meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido).
6)         Fatiga o perdida energía casi cada día.
7)        Sentimientos de inutilidad de culpa excesiva o inapropiada (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo).
8)        Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya una atribución subjetiva o una observación ajena).
9)        Pensamientos recurrentes de muerte (no solo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan especifico o una tentativa de suicidio o un plan especifico para suicidarse.

B)      Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.

C)      Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social. Laboral o de otras áreas importante de la actividad de individuo.

D)      Los síntomas no son debido a los efecto fisiológicos directos de una sustancia (p. ej. Una droga, un medicamento) o una enfermedad medica (p. ej. Hipotiroidismo)

E)      Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej. Después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persistente durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.


-       Prevalencia.

     Los estudios del trastorno depresivo mayor han indicado un amplio intervalo de valores para la proporción de la población adulta que padece el trastorno. El riesgo para el trastorno depresivo mayor a lo largo de la vida en las muestras de la población general ha variado entre 10% y 25% para mujeres y  entre el 5% y 12% para los hombres.
Los índices de prevalencia de la depresión mayor en niños oscilan entre el 2% al 5% de la población, en los adolescentes es mucho más frecuente la depresión en las chicas empezando a aproximarse a la proporción que suele hallarse en los adultos entre hombres y mujeres, tanto el género como la edad están claramente relacionados con las estimaciones de la prevalencia de depresión, esto significa que 1 de cada 4 adolescentes de la población general experimentan un trastorno depresivo en cualquier momento de su niñez o adolescencia.

-       Curso
  
    El trastorno Depresivo mayor puede empezar a cualquier edad, y la edad promedio de inicio es la mitad de la tercera década de la vida. El curso del trastorno depresivo mayor variable.

-       Diagnostico Diferencial

   Para distinguir el trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad medica de un trastorno de depresivo mayo se considera principalmente si la alteración del estado de ánimo se considera un efecto fisiológico directo de una enfermedad física especifica; determinando esto por la historia clínica  del sujeto los hallazgos de laboratorio y exámenes físicos.

   Un Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancia se distingue del depresivo mayor por el hecho de que una sustancia se reconoce etiológicamente relacionada con la alteración del estado de ánimo.

   Demencia presenta dificultades para distinguir de un trastorno depresivo mayor, es útil la evaluación clínica completa y una valoración del comienzo de la alteración, la secuencia temporal depresivo y cognitivos, el curso de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. El estado premórbido del sujeto puede ayudar a diferenciar un trastorno depresivo mayor de una demencia. En la demencia suele haber una historia premórbida de deterioro de las funciones cognocitivas, mientras que el sujeto con un trastorno depresivo mayor es mucho más probable que tenga un estado premórbido relativamente normal y un deterioro cognoscitivo brusco asociado a la depresión.

    Con lo referente a los episodios maniacos con estado de animo irritable o a los episodios mixtos, suele ser difícil de distinguir de los depresivos mayor con un estado de animo irritable, mas se le distingue por una evaluación clínica de la presecencia de síntomas maniacos. Si se cumplen los criterios tanto para un episodio maniaco como para un episodio depresivo mayor casi cada dia durante al menos un periodo de una semana, entonces se trata de un episodio mixto.

   La distraibilid y la baja tolerancia a la frustración pueden darse tanto un Trastorno por déficit de atención con hiperactividad como por un episodio depresivo mayor; si se cumplen los criterios de ambos, puede diagnosticarse el trastorno por déficit de atención con hiperactividad además del trastorno del estado de animo. El clínico debe ser cuidado con la alteración del estado de animo en la hiperactividad ya que se caracteriza por irritabilidad mas que por tristeza o perdida de interés.

   Se distinguirá de un Trastorno adaptativo con estado de animo depresivo por el hecho de que en este no se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. Tras la perdida de un ser querido, los síntomas depresivos deben atribuirse a un duelo y no a un episodio depresivo mayor, incluso si el numero y duración son suficientes para cumplir los criterios para una episodio depresivo mayor, y a no ser persistan durante mas de 2 meses o incluyan un deterioro funcional importante, preocupaciones mórbidas de inutibilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlecimiento psicomotor.

El trastorno esquizoafectivo difiere del trastorno depresivo mayor, con síntomas psicóticos, por la exigencia de que en el trastorno esquizoafectivo tiene que haber al menos 2 semanas de ideas delirantes o alucinaciones que aparezcan en ausencia de síntomas afectivos acusados.

El trastorno distímico y el trastorno depresivo mayor se distinguen en base a la gravedad, la cronocidad y la persistencia. En el trastorno depresivo mayor el estado de ánimo depresivo debe estar presente la mayor parte del día, casi cada día, durante un período de al menos 2 semanas, mientras que en trastorno distímico debe estar presente la mayoría de los días a lo largo de un período de al menos 2 años. El diagnóstico diferencial entre el trastorno distímico y el trastorno depresivo mayor resulta especialmente difícil por el hecho de que los dos trastornos comparten síntomas parecidos y porque sus diferencias en cuanto al inicio, la duración, la persistencia y la gravedad no son fáciles de evaluar retrospectivamente. El trastorno depresivo mayor suele consistir en uno o más episodios depresivos mayores separados, que se pueden distinguir de la actividad normal de la persona, mientras que el trastorno distímico se caracteriza por síntomas depresivos menos graves y crónicos, que se han mantenido durante muchos años. Si en el inicio de la alteración los síntomas depresivos crónicos son de suficiente gravedad y número como para cumplir los criterios para un episodio depresivo mayor, el diagnóstico debe ser trastorno depresivo mayor, crónico (si todavía se cumplen los criterios), o trastorno depresivo mayor, en remisión parcial (si ya no se cumplen los criterios). Sólo se establece el diagnóstico de trastorno distímico con posterioridad a un trastorno depresivo mayor si el trastorno distímico se produjo antes del primer episodio depresivo mayor (p. ej., ningún episodio depresivo mayor durante los primeros 2 años de los síntomas distímicos) o si ha habido una remisión total del episodio depresivo mayor (p. ej., que dure al menos 2 meses) antes del inicio del trastorno distímico.

·         Trastorno depresivo mayor episodio único.

-       Criterios Diagnósticos

A.  Presencia de un único episodio depresivo mayor.

B.  El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de n trastorno esquizoafectivo y no esta superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.

C.  Nunca se ha producido un episodio maniaco, un episodio mixto, o un episodio hipomaniaco.
Nota: esta exclusión no es aplicable si todos los episodios similares a la manía, a los episodios mixtos o a la hipomanía son inducidos por sustancias o por tratamientos o si se deben a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad medica.



-       Curso

   Al menos un 60% de los sujetos con un trastorno depresivo mayor episodio único, tienen un segundo episodio, un 70% de probabilidad que tengan un tercer episodio y si los sujetos han tenido tres episodios tienen un 90% de tener un cuarto episodio. Entre el 5 y el 10% de los sujetos con un trastorno depresivo mayor, episodio único, presentan mas tarde un episodio maniaco.

·        Trastorno depresivo Mayor Recidivante.

-       Criterios Diagnósticos

A.  Presencia de dos o más episodios depresivos mayores.
Nota: para ser considerados episodios separados deben haber un intervalo de al menos 2 meses seguidos en los que no se cumplan los criterios para un episodio depresivo mayor.

B.  Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están supuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.

C.  Nunca se ha producido un episodio maniaco, un episodio mixto, o un episodio hipomaniaco.
Nota: Esta exclusión no es aplicable si todos los episodios similares a la manía, a los episodios mixtos o a la hipomanía son inducidos por sustancias o por tratamientos o si se deben a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad medica.


-       Curso.
   El trastorno depresivo mayor, recidivante, es variable. Algunas personas tienen episodios aislados separados por muchos años si síntomas depresivos, otras tienen episodios agrupados, e incluso otras tienen episodios cada vez mas frecuentes a medida que se hacen mayores.


·         Trastorno distimico.

-       Criterios Diagnósticos

A.      Estado de ánimo crónicamente depresivo mayor parte del día de la mayoría de los días, manifestado por el sujeto y observado por los demás, durante al menos 2 años. Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable a la duración debe ser de al menos 1 año.

B.       Presencia, mientras esta deprimido de dos (o mas) de los siguientes síntomas:

1.    Perdida o aumento de apetito
2.    Insomnio o hipersomnio
3.    Falta de energía o fatiga
4.    Baja autoestima
5.    Dificultad para concentrarse o para tomas decisiones
6.    Sentimientos de desesperanza

C.      Durante n periodo de dos años (1 año en niños y adolescentes) de la alteración, el sujeto no ha estado sin síntomas de los criterios A y B durante más de dos meses seguidos.
D.      No ha habido ningún episodio de depresivo mayor durante los 2 primeros años de su alteración.
E.       Nunca ha habido un episodio maniaco.
F.       La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico crónico. Como son la esquizofrenia o el trastorno delirante.
G.      Los síntomas no son debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (ej: una droga, un medicamento) o una enfermedad medica.
H.      Los síntomas causan un malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

-       Prevalencia
La duración del trastorno distimico (con o sin trastorno trastorno depresivo mayor) es aproximadamente del 3%. La distimia es mas frecuente en las mujeres que en los hombres.


-       Curso
Por lo general el trastorno distimico inicia temprano antes de los 12 años, el Inicio tardío si se produce a los 12 años o con posterioridad.


-       Diagnostico diferencial

    El diagnóstico diferencial entre el trastorno distímico y el trastorno depresivo mayor resulta especialmente difícil por el hecho de que los dos trastornos comparten síntomas parecidos y porque sus diferencias en inicio, duración, persistencia y gravedad, no son fáciles de evaluar retrospectivamente. Normalmente, el trastorno depresivo mayor consiste en uno o más episodios depresivos mayores diferenciados que se pueden distinguir de la actividad normal de la persona, mientras que el trastorno distímico se caracteriza por síntomas depresivos menos graves y crónicos, que se han mantenido durante muchos años. Cuando el trastorno distímico es de muchos años de duración, la alteración de estado de ánimo no puede distinguirse con facilidad del funcionamiento «normal» del sujeto. Si al iniciarse los síntomas depresivos crónicos, éstos son de suficiente gravedad y número para cumplir los criterios para un episodio depresivo mayor, el diagnóstico será trastorno depresivo mayor, crónico (si todavía se cumplen los criterios), o trastorno depresivo mayor, en remisión parcial (si ya no se cumplen los criterios). Sólo se establece el diagnóstico de trastorno distímico con posterioridad a un trastorno depresivo mayor si el trastorno distímico se produjo antes del primer episodio depresivo mayor (p. ej., ningún episodio depresivo mayor durante los primeros 2 años de los síntomas distímicos) o si ha habido una remisión total del episodio depresivo mayor (p. ej., que dure al menos 2 meses) antes del inicio del trastorno distímico.

    Los síntomas depresivos pueden ser una característica asociada habitual en los trastornos psicóticos crónicos (p. ej., el trastorno esquizoafectivo, la esquizofrenia, el trastorno delirante). No se establece un diagnóstico independiente de trastorno distímico si los síntomas se presentan únicamente en el curso del trastorno psicótico (incluidas las fases residuales).
El trastorno distímico debe ser diferenciado del trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica. El diagnóstico es trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica si la alteración del estado de ánimo se considera una consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica específica (p. ej., esclerosis múltiple). Esta decisión se basa en la historia clínica, los hallazgos de laboratorio y la exploración física. Si se considera que los síntomas depresivos no son la consecuencia fisiológica directa de la enfermedad médica, el trastorno primario del estado de ánimo se anota en el Eje I (p. ej., trastorno distímico) y la enfermedad médica se anota en el Eje III (p. ej., diabetes mellitus). Por ejemplo, éste sería el caso si se considera que los síntomas depresivos son la consecuencia psicológica directa de tener una enfermedad médica o si no hay relación etiológica entre los síntomas depresivos y la enfermedad médica.

    Un trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias se diferencia de un trastorno distímico por el hecho de que una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento o la exposición a un tóxico) se considera que está etiológicamente relacionada con la alteración del estado de ánimo. Es frecuente que haya indicios de una alteración coexistente de la personalidad. Cuando el cuadro cumple los criterios tanto para trastorno distímico como para trastorno de la personalidad, se establecerán criterios diagnósticos.

*     Evaluación de la Depresión

·         Entrevista – Observación: La forma más confiable de obtener información precisa y clara acerca de los síntomas depresivos es a través de la entrevista al niño o al adolescente, Es obvio que el paso previo al tratamiento consiste en la realización del diagnóstico en depresión. Una vez descartadas causas físicas, se debe indagar el momento en el que aparecieron los síntomas, la duración y la intensidad de los mismos. Igualmente se hará constar si dichos síntomas aparecieron en otros momentos de la vida y, si fueron tratados, cuál fue ese tratamiento. También se preguntará acerca del consumo de alcohol y otras sustancias adictivas, así como de posibles pensamientos de muerte o suicidio. La entrevista deberá incluir información de otros miembros de la familia, por si hubiese antecedentes depresivos. La evaluación diagnóstica debe incluir un examen del estado mental para determinar si los patrones de habla, pensamiento o memoria se han afectado.

·         Cuestionario Depresión Infantil (CDI) de Kovaks: Cuestionario de autor reporte de síntomas de depresión, que consta de 27 ítems, puntuados de 0 a 2, con un punto de corte de 181. Se evalúan síntomas cognitivos, afectivos y conductuales de depresión en menores de 8 a 16 años. Posee una alta consistencia interna y fue validado en Chile.

·         Child Behavior Check-list (CBCL) (Listado de comprobación de la conducta del niño): contestado por la madre. Este instrumento, en su versión para padres, consiste en un formulario estandarizado para registrar los problemas comportamentales y competencias sociales de niños entre 4 y 16 años. Incluye 20 ítems referidos a competencias sociales (desempeño escolar, relaciones sociales y participación en actividades) y 118 ítems de problemas comportamentales categorizados del siguiente modo: 0 =no es cierto, 1 =es cierto algunas veces o de cierta manera, 2 muy cierto o a menudo cierto. El puntaje total se obtiene a partir de la suma de los parciales. Cuanto más alto es el puntaje, mayor es el nivel de trastorno del niño. Se pueden obtener escalas amplias o estrechas -síndromes-. El inventario requiere, según su autor, un nivel de lectura correspondiente a 5e básico, es autoadministrado y toma entre 15 y 20 min. La buena confiabilidad y validez establecida por sus autores, han sido confirmadas transculturalmente, incluyendo países de habla hispana como Chile, Puerto Rico y España 21,22. El CBCL es un instrumento fiable para distinguir niños con psicopatología de población general. Posee una sensibilidad de 67% y una especificidad de 74%. Genera un puntaje general estandarizado según edad y sexo de psicopatología compuesto por 2 subdominios: síntomas internalizantes (depresión, ansiedad) y externalizantes (trastornos disruptivos) (rango 0 a 100). Puntajes mayores reflejan mayor presencia y severidad de síntomas. Puntajes mayores de 70 son considerados en rango clínico

·         Inventario de Depresión de Beck: El siguiente cuestionario evalúa el grado de depresión que puede tener una persona. Se compone de 21 grupos de frases. Dentro de cada grupo escoge una sola respuesta; aquella que mejor define cómo te has sentido en la última semana, incluyendo hoy. A cada frase le corresponde una puntuación (el número anotado al principio de cada frase). Anota en un papel la puntuación correspondiente a la frase que has elegido y luego suma la puntuación total. Encontrarás la interpretación del resultado al final del test.


*     Tratamiento para depresión

·         Farmacoterapia
    Los antidepresivos tienen como efecto principal modificar  los niveles de neurotrasnmisores y otros neuroquímicos relacionado.  Hay tres tipos de medicamentos antidepresivos que se emplean para tratar los trastornos depresivos: los antidepresivos triciclos, los inhibidores  de monoaminoaxidasa y los recientes inhibidores de la recaptura de la serotonina.
   El terapia psicológica es la única intervención posible cuando la familia se niega al tratamiento farmacológico o cuando el paciente no responde a la medicación antidepresiva. Igualmente las intervenciones psicoeducacionales  y el apoyo psicosocial son componentes esenciales  del plan terapéutico, los objetivos de las intervenciones psicoeducacionales son informar al adolescente, así como a sus familiares y maestros  acerca de los síntomas, su consecuencia, pronostico, duración del tratamiento  y efectos adversos de los fármacos y además brindar al joven guías educacionales para ayudar al joven a enfrentar s humor depresivo y promover una mejor aceptación del tratamiento.
   Los antidepresivos  pueden aumentar el riesgo de ideación y conducta suicidas. Cualquiera que considere el empleo de un antidepresivo con un niño o adolescente debe sopesar este riesgo con la necesidad clínica. En los pacientes que empiezan el tratamiento se debe vigilar estrechamente la aparición de empeoramiento clínico, tendencia de la conducta. Se debe advertir a los familiares cuidadores sobre la necesidad de una vigilancia estrecha y de comunicación con quien realiza la prescripción.
-       Litio
   Es un cuarto fármaco antidepresivo eficaz, es una sal común presente en el ambiente natural. La dosis tiene que ser regulada con cuidado para evitar la toxicidad y la disminución del funcionamiento de la tiroides, que podrá intensificar la falta de energía asociada con la depresión. 

·         Terapia electroconvulsiva ( TEC)
   Cuando alguien no responde a la medicación o en casos es sumamente grave, se puede considerar este tratamiento mas drástico. Es un tratamiento seguro y razonable eficaz para una depresión muy grave que no ha mejorado con otros tratamientos. Consiste en anestesiar a los pacientes para reducir la incomodidad y se les aplican medicamentos de relajación muscular para evitar fractura osea por las convulsiones que suceden durante los ataques. Se administra una descarga eléctrica directamente al cerebro por menos de un segundo, lo que genera un ataque y una serie de breve convulsiones que por lo común duran algunos minutos. Los efectos colaterales son muchos menores y en general se limitan a la perdida y confusión de la memoria a corto plazo de la que los pacientes de recuperan en una o dos semanas.

·         Terapia Cognitiva
    La terapia cognitiva de Beck surgió directamente de sus observaciones de la función que tienen los pensamientos negativos profundamente arraigados en el desarrollo de la depresión. A los pacientes se les ensena a que examinen en forma cuidadosa sus procesos de pensamiento cuando están deprimidos y reconozcan errores depresivos en sus pensamientos. Esta tarea no resulta sencilla, ya que muchos pensamientos automaticos rebasan la conciencia de los pacientes. Se les ensena entonces que los errores del pensamiento pueden ocasionar de manera directa la depresión.
   El tratamiento implica corregir los errores cognitivos y sustituirlos por pensamientos o valoraciones menos depresivas y mas realistas. Posteriormente la terapia se concentra en los esquemas cognitivos negativos subyacentes que desencadenan errores cognitivos específicos, no solo en el consultorio sino como parte de la vida diaria del paciente. El terapeuta toma un método socrático, lo que deja claro que el terapeuta y el paciente trabajan en conjunto para descubrir patrones de pensamientos equivocados y los esquemas subyacentes donde se generan.
   Se instruye al paciente para que entre sesiones supervisen y registren sus procesos de pensamiento, en particular en situaciones en las que pudieran sentirse deprimidos. También trata de modificar su conducta al realizar ciertas actividades asignadas, tareas en que los pacientes puedan probar sus pensamientos equivocados. Luego se trabaja con la parte llamada evaluación de hipótesis pues el paciente conjetura lo que sucederá y después muy amenudo, descubre que lo que adelanto es incorrecto. El terapeuta por lo general programa actividades para reactivar a los pacientes deprimidos que han renunciado a la mayor parte de las actividades, ayundandoles a devolver algo de alegría en su vida y Para ser mas especifico se trabajan que esquematiza en los siguientes pasos:

-       Escuchar e identificar la verbalización negativa
-       Por medio de preguntas directas, explorar que piensa el adolescente en ese momento.
-       Pedirle que automonitoree sus pensamientos y luego los escriba.
-       Ayudarlo a obtener una perspectiva más realista de la situación de una forma mas sincera.
-       Diseñar tareas conductuales.

Pasos para la estructura cognitiva:

1.      Identificar cogniciones asociadas al problema.
2.      Seleccionar una cognición para evaluar.
3.      Evaluar la credibilidad.
4.      Evaluar pruebas a favor del pensamiento.
5.      Evaluar pruebas en contra del pensamiento.
6.      Cuestionar las pruebas.
7.      Reevaluar la credibilidad.
8.      Identificar el tipo de distorsión.
9.      Generar una respuesta adaptada.
10.  Practicar situaciones del pensamiento.


·         Relajación muscular  progresiva (jacobson)

Cada método tienen sus particularidades, sin embargo, algunos se transforman en el método, eso es lo que ocurre con la relajación progresiva de Jacobson y para otros con el Entrenamiento Autógeno de Schultz, ambos conforman dentro del cosmos de la relajación los lugares más conocidos y visitados.
Jacobson demostró la profunda imbricación entre el cuerpo y mente probando que el estado del músculo influía incluso sobre la intensidad de la respuesta refleja, demostró que el pensamiento y el estado emocional afectaban al nivel de respuesta muscular probando una relación directa músculo-pensamiento-emociones.
La relajación progresiva es un método de carácter fisiológico, está orientado hacia el reposo, siendo especialmente útil en los trastornos del sueño por la facilidad con que induce un reposo muscular intenso a través del cual sucede de forma espontánea la inmersión en el sueño.
El entrenamiento en relajación progresiva favorece una relajación profunda sin apenas esfuerzo, permitiendo establecer un control voluntario de la tensión, distensión que llega más allá del logro de la relajación en un momento dado.
Con el método de Jacobson recobramos el control de los músculos voluntarios, control que nunca debimos ceder al inconsciente.  Jacobson  pone el  acento en la sensación, no debemos solo tensar o relajar, sino prestar toda la atención a las sensaciones que se producen.  No basta sentir, es necesario discriminar con claridad los diversos estados posibles de tensión y relajación, aún más, pedirse aflojar más y más cuando creo que ha llegado al máximo,  un poco más y ser capaz de distinguir que algo ocurre.  Es importante ser capaz de reconocer la tensión muscular, y ser capaz de aflojar hasta ir eliminando toda tensión residual.
Es un método que favorece un estado corporal más energético, pues favorece intensamente el reposo; permite reconocer la unión íntima entre tensión muscular y estado mental tenso, mostrando con claridad cómo liberar, uno implica hacerlo con el otro; todo el cuerpo percibe una mejoría.  Progresiva significa  que se van alcanzando estados de dominio y relajación de forma gradual, aunque, continúa, poco a poco, pero cada vez más intensos, más eficaces.  No es un método breve, ni sus efectos lo son tampoco.
Jacobson nos enseña a relajar la musculatura voluntaria como medio para alcanzar un estado profundo de calma interior, que se produce cuando la tensión innecesaria nos abandona. 
Jacobson proponía un sistema muy efectivo aunque muy difícil de utilizar en la práctica, por ello muchos de sus seguidores produjeron variaciones muy interesantes de las que hablaremos más adelante, en esencia podemos resumir que su método se basaba en:
1.- Concentración de la atención en un grupo muscular.
2.- Tensión de ese grupo muscular, sin dolor, y mantener la tensión entre 20 y 30 segundos.
3.- Relajación de la musculatura, prestando atención a la sensación que se produce.  Por ello, tiene un componente muy elevado de propiocepción y por tanto de elevación  del control de la zona que tratamos.
Grupos musculares en los que se puede utilizar el método de Jacobson, pues prácticamente  todos, aunque hay un orden establecido:
1.- Mano derecha a la izquierda, luego proseguimos con la otra, y así con todos los demás ejercicios.
2.- Antebrazo y brazo derecho, deltoides.
3.-Espalda zona dorsal, zona lumbar.
4.-Cuello.
5.- Rostro. Ojos.
6.-Zona anterior del tronco y abdomen.
7.- Pie derecho.
8.- Pantorrilla derecha.
9.-Muslo derecho.

Es preciso proponerse a disfrutar de la fase de relajación muscular, prestar una especial atención a como la relajación se produce, y cómo junto a ella aparece una disminución de la tensión psíquica.
Una vez finalizados los ejercicios podemos quedarnos unos momentos disfrutando de la sensación de relax que acompaña su práctica, podemos realizar unas respiraciones tranquilas mientras tomamos conciencia de nuestro estado de calma, haciendo consciente el momento de tranquilidad interior, luego abrimos y cerramos las manos con cierta intensidad, realizamos un par de respiraciones mas intensas y abrimos los ojos. Dando por finalizado el ejercicio en la relajación.
Los ejercicios al igual que sucede con el entrenamiento autógeno de Schultz, se recomienda realizarlos sentados, aunque ambos puede realizarse al principio tumbados, teniendo unos efectos muy similares y resultando en muchas ocasiones una postura mejor para principiantes.

·         Entrenamiento en habilidades sociales
     La persona con depresión puede presentar importantes consecuencias sociales y personales mostrando un déficit en  habilidades sociales por lo cual pueden experimentar desde un aislamiento social, rechazo, una baja autoestima, incapacidad laboral hasta el suicidio a consecuencia de percibirse a si misma como incompetente social.
     El entrenamiento social de las habilidades consiste en enseñar a los adolescentes de cómo enganchar a varios comportamientos concretos con otros. Iniciar conversaciones, respondiendo a otras, rechazando las peticiones, haciendo peticiones, etc. Es proporcionar instrucciones, modelando por un grupo del individuo o del par, las oportunidades para actuar en papel y la regeneración. El objeto de este acercamiento es proveer del adolescente una capacidad de obtener el refuerzo de otros.
     Trabajar en la mejora de las habilidades sociales es también hacerlo de forma subsidiaria en el incremento de la autoestima y el auto concepto social. La constitución del auto concepto se realiza a partir de la interacción social con los otros y de los resultados de sus acciones en el medio, el sujeto recibe feedback de las acciones que realiza. Siguiendo a Epstein,  defendemos que el auto concepto cumple tres funciones básicas, y una de ellas es proporcionar unos niveles mínimos de  autoestima aceptables para el sujeto. Se sabe que entre los factores de riesgo del consumo de drogas y alcohol aparecen aspectos psicosociales y entre estos el déficit de autoestima. Un programa de  entrenamiento en habilidades sociales que incluya asertividad puede ser una buena estrategia para aumentar o prevenir un déficit de autoestima.
      Trabajaremos con  un método basado en el “Aprendizaje estructurado” de Goldstein y colaboradores (1986). Sus características más importantes consisten en la utilización combinada de distintas técnicas didácticas, de instrucción y audiovisuales que enseñan a modificar las deficiencias en las  habilidades personales, interpersonales, pro-sociales y cognoscitivas.
      Otro aspecto del programa que puede mejorar la autoestima de los chicos es su capacidad para enseñar habilidades de solución de problemas. Poseer estas habilidades de solución de problemas, según Nezu, es un medio para facilitar la competencia social, la autoeficacia y el autoconcepto positivo. Para este autor es de resaltar el hecho de que los niños que aprenden a usar estrategias sistemáticas para la resolución de problemas, suelen enfrentarse al estrés, a al depresión, a la ansiedad, a la agorafobia, a la obesidad, al consumo de tabaco y al fracaso académico con mayor eficacia.
      La persona con déficit en  habilidades sociales experimentan un aislamiento social, rechazo y una baja autoestima a consecuencia de percibirse a si misma como incompetente social.
      En una sesión típica, se enseña  a los asistentes una conducta competente, se les da oportunidades para que ensayen lo que han visto, se les suministra una retroalimentación sistemática en relación al rendimiento, y se les anima de varias formas para que utilicen sus nuevas habilidades en los ámbitos de la vida real.
      El aprendizaje estructurado es en palabras del propio autor un método de “aprendizaje psicoeducacional” que se compone de:
-       Modelaje
Trabajaremos la imitación. Los autores han demostrado que es una técnica efectiva y fiable, tanto por la rapidez con que se comprenden las nuevas conductas como por el fortalecimiento o la atenuación de las conductas previamente aprendidas. El moldeamiento incide en  tres tipos de aprendizaje: el aprendizaje por observación, aprendizaje por efectos de inhibición y desinhibición y la facilitación de conductas.
Un punto importante será el de los potenciadores de la imitación que emplearemos tanto aquí como en otras actividades. Los modelos aparecerán como individuos cualificados y con experiencia, con un estatus importante, controlará las recompensas, pertenezca a la misma clase social y su edad no sea muy lejana a la de los chicos, sea simpático y amable y que reciba recompensas por lo que hace. Todos somos más proclives a imitar a la gente brillante  y con capacidad.
Del mismo modo, el modelamiento será mucho más efectivo cuando la situación presente las conductas a imitar con claridad y con precisión, gradualmente de menor a mayor dificultad, con las suficientes repeticiones que permitan su sobreaprendizaje, con la menor cantidad de detalles innecesarios y empleando diferentes modelos en lugar de uno solo.
También será necesario que el observador sepa que tiene que imitar al modelo, que habrá de asumir una actitud similar, tener simpatía o que le guste el modelo, y ser recompensado por realizar las conductas observadas.
-       Representación de papeles (Role Playing):
Se trata de crear una situación en la que se le pida al individuo que desempeñe un papel (se comporte de determinada manera). El role playing es un poderoso instrumento para potenciar el cambio de actitudes. Sin embargo esto es sólo posible si se dan una serie de condiciones: el éxito será más probable si la persona que representa el papel cuenta con la suficiente información sobre el contenido del papel a desarrollar y si ha prestado la atención necesaria a lo que podríamos llamar potenciadores. Estos últimos incluyen: acuerdo por parte del sujeto en participar, compromiso con la conducta u opinión que va a simular, en el sentido de que se trata más de una actuación más pública que privada, improvisación y recompensa, aprobación o reforzamiento por llevar a cabo la representación de las conductas.
-       Retroalimentación
Se tratará de suministrar al individuo información sobre cómo ha representado el papel asignado. Se deben tener en cuenta cuestiones tales como la recompensa, el refuerzo, la crítica o el volver a repetir el aprendizaje. Debemos destacar la importancia que tiene el refuerzo social, es decir, el elogio, la aceptación y el estímulo, ya que se ha comprobado la enorme influencia que tiene la modificación de conducta.
-       Práctica del adiestramiento.
El interés principal de cualquier programa de adiestramiento (y en lo que la mayoría falla) no es el rendimiento obtenido en el lugar  donde se han realizado, sino en la vida real. Si las aptitudes adquiridas se han desarrollado satisfactoriamente, ¿qué garantías tenemos para que estos cambios continúen de manera estable en la escuela, en casa o en otros sitios? y ¿cómo se puede estimular esta transferencia? Los especialistas han identificado varios principios que potencian esta transferencia: ofrecer al individuo los principios generales que rigen el rendimiento óptimo, tanto en el ámbito pedagógico como en la vida real, tener en cuenta la accesibilidad de respuestas, es decir, que cuanto más se practique una conducta, más posibilidades habrá de que se aplique a la vida real. Elementos comunes: está comprobado que existe una relación directa entre  los elementos o características comunes presentes en el contexto de adiestramiento y en el de su puesta en práctica, con una generalización posterior de uno a otro. Variabilidad de estímulos: la generalización positiva es mayor  cuando se emplean varios estímulos.  Reforzamiento en la vida real: con todos nuestros esfuerzos, el adiestramiento puede fracasar si no se continúa. Es ante todo el refuerzo de la vida real el que decidirá lo que suceda en el lugar de la aplicación y el que determinará si el aprendizaje adquirido tendrá una manifestación duradera en su rendimiento. El refuerzo en la vida real debe complementarse con una retroalimentación correctiva (cuando el rendimiento es pobre) y debe continuarse para que el rendimiento satisfactorio sea prolongado. 
·         Procedimiento general de aplicación del aprendizaje estructurado
A los chicos se le muestran varios ejemplo específicos (en vivo o filmados) de un modelo que representa las conductas que debe aprender (moldeamiento). Luego se le dan considerables oportunidades para que ensaye esas conductas (role-playing) y mediante una retroalimentación positiva se le alienta para que las conductas sean cada vez más parecidas a las del modelo (retroalimentación del modelo). Por último se le exponen al paciente los procedimientos diseñados para que pongan en práctica las conductas que acaba de aprender (practica del adiestramiento).
El programa que proponemos consta de 50 sesiones que dividiremos a razón de dos por semana de una hora de duración cada una. Este pequeño distanciamiento es fundamental, ya que dará a los alumnos la oportunidad de aplicar en la vida real lo que han aprendido en el contexto del adiestramiento.
Un punto importante será el de la práctica del aprendizaje y las tareas para casa: se pedirá al joven que tome nota de su primer intento de generalización en “el informe de los deberes”.  Este informe recoge los datos precisos sobre lo sucedido: de qué manera siguió los pasos conductuales más importantes, evaluación del propio alumno del rendimiento y otras opiniones. La primera parte de cada sesión de aprendizaje estructurado se dedicará a presentar y a discutir los informes de los deberes.
Los creadores del aprendizaje estructurado han desarrollado 50 habilidades sociales para su trabajo con adolescentes que se pueden dividir en seis grupos, para adolescentes deprimidos las habilidades a tratar son las siguientes: 
-       Primeras habilidades sociales, (destrezas de supervisión en clases).
1.-Escuchar.
            2.-Iniciar una conversación.
            3.-Mantener una conversación.
            4.-Formular una pregunta.
            5.-Dar las gracias.
            6.-Presentarse.
            7.-Presentar a otras personas.
            8.-Hacer un cumplido. 

-       Habilidades sociales  avanzadas.
            9.-Pedir ayuda.
            10.-Participar.
            11.-Dar instrucciones.
            12.-Seguir instrucciones.
            14.-Convencer a los demás. 

-       Habilidades relacionadas con los sentimientos
            15.-Conocer los propios sentimientos.
            16.-Expresar los sentimientos.
            17.-Comprender los sentimientos de los demás.
            18.-Enfrentar se con el enfado del otro.
            19.-Expresar afecto.
            20.-Resolver el miedo.
            21.-Autorrecompensarse. 

-       Habilidades alternativas a la agresión.
            22.-Pedir permiso.
            23.-Compartir algo.
            24.-Ayudar a los demás.
            25.-Negociar.
            26.-Empezar el autocontrol.
            27.-Defender los propios derechos.
            28.-Responder a las bromas.
            29.-Evitar los problemas con los demás.
            30.-No entrar en peleas. 

-       Habilidades para hacer frente al estrés.
            31.-Formular una queja.
            32.-Responder a una queja.
            33.-Demostrar deportividad después de un juego.
            34.-Resolver la vergüenza.
            35.-Arreglárselas cuando le dejan de lado.
            36.-Defender aun amigo.
            37.-Responder a la persuasión.
            38.-Responder al fracaso.
            39.-Enfrentarse a los mensajes contradictorios.
            40.-Responder a una acusación.
            41.-Prepararse para una conversación difícil.
            42.-Hacer frente a las presiones de grupo. 

-       VI.- Habilidades de planificación.
            43.-Tomar decisiones.
            44.-Discernir sobre la causa de un problema.
            45.-Establecer un objetivo.
            46.-Determinar las propias habilidades.
            47.-Recoger información.
            48.-Resolver los problemas según su importancia.
            49.-Tomar una decisión.
            50.-Concentrarse en una tarea.     

·         Entrenamiento de autocontrol
     Se debe realizar un entrenamiento en autocontrol para que el depresivo aprenda a manejar, equilibrar y regular sus pensamientos, sentimientos y emociones extremas siempre catastróficas; el individuo aprende a través de las técnicas del entrenamiento a revisarse internamente, atendiendo a sus propias conductas que puede generarle problemas. Otra finalidad es que el depresivo se involucre activamente en el tratamiento a través de la auto-concientización logrando controlar su propia conducta
Las técnicas de autocontrol implican cinco pasos:
·        Auto-observación
 El entrenador debe enseñar al sujeto a atender sus propias conductas problemáticas con el fin de modificarlas. Es un proceso de atender a la propia conducta que será comparada con algún criterio durante el auto registro.
·        Auto-registro
Consiste en anotar, de manera precisa y operacional su comportamiento problemático, con la finalidad de que el adolescente se motive e involucre en su mejora activamente. Esto llevará al cambio conductual, en el caso de ser requerido.
·        Auto-reforzamiento
Consiste en la administración de recompensas contingentes las cuales contribuyen a que aumente la tasa de las conductas metas. El auto-reforzamiento supone aplicar una recompensa a sí mismo, ya sea por medio de auto-declaraciones positivas o algún premio, siempre que la actuación sea evaluada satisfactoriamente. En la práctica, esto ocurre de forma automática excepto cuando se desea implantar una nueva habilidad. El objetivo es que la persona aprenda a usar estos tres pasos con el fin de controlar la propia conducta.
·        Programación de las tareas interpersonales
Intentan provocar el cambio en situaciones naturales donde tiene lugar la conducta problemática de la persona. Su objetivo es fomentar la participación integrándola de manera activa en el proceso de cambio con la posibilidad de ensayar lo aprendido con el terapeuta.
·        Entrenamiento en las respuestas alternativas
A través de esta técnica se le enseña a la persona a reaccionar de manera mas competitiva y adaptativa en los momentos en los que podría utilizar la conducta. Generalmente se le enseña al paciente la auto instrucción como técnica negativa y amenazadora que este por lo general hace de los pensamientos neutros.


·        Resolución de Problemas
     Este tratamiento es utilizado al momento de abordar sujetos depresivos ya que muchas veces la causa de la depresión se debe a no encontrar una salida a los problemas y sentirse atrapado en ellos, es decir, el depresivo no encuentra una solución factible para resolver sus problemas, agotando todas las posibilidades que tienen a disposición; de manera que el tratamiento le brinda al sujeto la oportunidad de concebir y considerar nuevas soluciones mas asertivas para sus problemas, dándole herramientas factibles para manejarlos, resolverlos y superarlos, así como también aprender y adquirir habilidades para afrontar y crear soluciones posteriormente sin estancarse y sin dejar que sus problemas los atrapen.
     La resolución de problemas es una conducta humana la cual está en interacción con cuatro sistemas principiantes:
1)      El procesamiento de información: Este procedimiento está relacionado con el pensamiento, ya que este determina los procesos que se activan en la resolución de problemas. Dicha conducta requiere de una búsqueda que se realiza en pequeños pasos y va dirigida hacia el almacenamiento de información llamado memoria, ya sea a corto y largo plazo, que puede o no contener información previa, que pueda auxiliar al ser humano en la solución de problemas.
2)      La estructura del ambiente de la tarea: El ambiente de la tarea también es una función descriptiva del problema. Esta estructura se encarga de limitar la conducta de resolver los problemas de varias formas, una de ellas es definiendo las alternativas permitidas (o las mas adecuadas) que llevaran a alcanzar la meta, la cual es de gran importancia que este bien definida, pues, esta la que interactúa con los límites de la memoria a corto plazo; haciendo así que los caminos de la solución de problemas resultan fáciles de encontrar.
3)      Los espacios del problema: El espacio de la tarea tiene una función de representación llamado espacio básico, el cual se concibe como un conjunto de nudos. La persona debe representarse en la memoria, el ambiente de la tarea (o de la situación conflictiva), esta representación puede ser  mental o grafica, ya que es esta la que delimita y constituye el espacio donde se encuentra situado el problema.
4)      La información incluida en los espacios del problema: Cada estado de conocimiento es un nudo en el espacio del problema y una vez que se alcanza un nudo o conocimiento nuevo, la persona lo evalúa y si este le ayudara a resolver el problema, entonces lo toma para si. A este proceso se le llama progreso, el cual es una respuesta positiva en la resolución de problemas.
     La solución de problemas dependerá del éxito que tenga el sujeto al representarse la estructura del ambiente, ya que la búsqueda de una solución representa una odisea a través del espacio del problema, desde una entrada de conocimiento a otro. En la solución de problemas se combinan dos procesos complejos; uno es la comprensión que genera un espacio en el problema y, el otro es de solución, el cual explora el espacio del problema, para de esta forma intentar resolver el problema. La representación que el sujeto construye del problema está determinada por la forma en la que se plantea el problema a resolver.
·        Fases para la Resolución de Problemas
Fase 1: Descripción del problema              
1) Debemos tomar conciencia del problema a través de cómo nos sentimos (señal de alerta) y de conductas inefectivas (disfunciones – aparición de las mismas).
Errores más comunes: Ambigüedad y descripción adecuada.
2) Descubrir las características del problemas: para esta tarea resulta de gran utilidad la formulación de preguntas que nos proporcionan información sobre sus  aspectos más relevantes, tales como:
- Componentes de la situación.
-Componentes de la respuesta.
Fase 2: Establecimiento de los objetivos
Se debe considerar lo siguiente:
a) Definirlos en términos de conductas observables.
- Objetivo ambiguo.
-Objetivo concreto.
b) Establecer grados de logros: Recuerda que las cosas son realmente blancas o negras, buenas o malas, paraíso o infierno; sino que la mayor parte de las veces presentan matices intermedios. Con los objetivos ocurre lo mismo, el hecho de que no se condigan totalmente. No significa que no se haya logrado nada.
c) Establecer objetivos realistas: Es decir, objetivos que tengan posibilidades lógicas de ser conseguidos. No persiguen quimeras ni desiderata que lo único que origina es una sensación de frustración y desencanto al no poder.
Fase 3: Búsqueda de soluciones  potenciales
     Una vez definido el problema, descritas las características del mismo y concretados los objetivos que pretendemos lograr, el siguiente paso es generar todas las soluciones que se le ocurran, en esta fase es importante tener en cuenta lo siguiente:
-No limitarse a las posibles soluciones alternativas, la mayor parte de las veces existen más posibilidades que aun ni siendo completamente diferentes una de las otras, nos proporcionan las variables suficientes para hacer consideraciones distintas.
-Cuantas más soluciones diferentes se generen, anotar todas las posibles soluciones que le ocurran, sin restricciones; aunque algunas parezcan absurdas y fuera de lugar. Se debe tomar en cuanta que una mayor cantidad de las mismas, aumenta la posibilidad de que se pueda conseguir las más adecuadas.
- No se deben tomar en cuanta las soluciones que se han intentado en mas de una ocasión y se han mostrado claramente ineficaces.
Fase 4: Valoración de las soluciones aportadas
     Para este se debe considerar un balance entre las consecuencias positivas esperadas (beneficios y logros), las posibles consecuencias negativas de puesta en práctica (costo de tiempo y dinero; pérdidas afectivas y materiales).
     Thomas D´Zurilla ha propuesto cuatro criterios principales para evaluar la efectividad potencial de las soluciones al objetivo a elegir lo que nos proporciona un balance mas positivo.
- Resolución del conflicto: Se evalúa la posibilidad estimada de cada una de las soluciones propuestas, logro de los objetivos perseguidos.
- Bienestar emocional; se valora el estado emocional que genera cada solución.
- Esfuerzo/tiempo: Una evaluación del tiempo, esfuerzo personal y/o costo económico de cada situación particular.
- Bienestar general personal/social: Valorar la probabilidad de que la relación beneficio/costo sea favorable o no favorable. La estimación cuantitativa de los criterios para cada solución aportada se realiza mediante la siguiente escala:
+3= Extremadamente satisfactorio
+2= Moderadamente satisfactorio
+1= Ligeramente satisfactorio
-1= Ligeramente insatisfactorio
-2= Moderadamente insatisfactorio
-3= Extremadamente insatisfactorio
Fase 5: Puesta en práctica de la solución elegida
     Hasta ahora el problema ha sido abordado desde una persona perspectiva y estrictamente teórica. En esta fase, el objetivo es poner en práctica la solución valorada como más positiva. Antes de pasar a la acción es conveniente elaborar un plan táctico que complete la forma en que vamos a llevar a la práctica la solución elegida, los posibles problemas que puedan surgir en su paliación y el plazo de tiempo que nos daremos para comprobar su efectividad.
Fase 6: Verificación de los objetivos propuestos
     No es posible evaluar los resultados en función de todo o nada. Valorar en función de términos o porcentajes. Si el porcentaje es muy bajo, se debe revisar el proceso desde el principio (antes de hacerlo, se debe intentar llevar a cabo la segunda solución).
6.6. REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA
     En el caso del depresivo la causa de muchas de las depresiones son los pensamientos irracionales, interpretando sus experiencias de una manera negativa, le parece que el mundo le hace demandas exageradas y/o le presenta obstáculos insuperables para alcanzar sus objetivos. Interpreta sus interacciones con el entorno en términos de relaciones de derrota o frustración, estas interpretaciones negativas se hacen evidentes cuando se observa cómo construye el paciente las situaciones en una dirección negativa, aún cuando pudieran hacerse interpretaciones alternativas más plausibles basándose en reconocer el pensamiento distorsionado que las origina y aprender a reemplazarlo con ideas sustitutivas más realistas.
     La reestructuración cognitiva es un método terapéutico de intervención utilizado en la terapia cognitiva, con la finalidad de procurar al paciente recursos suficientes para hacer su vida más fácil frente a los problemas o conflictos que surgen día a día.
     Son los propios pensamientos humanos los que pueden modificar la conducta. Cuando una situación determinada crea conflictos en una persona, hay que mostrarle la manera de vencer el problema, incidiendo en sus cogniciones para cambiar las emociones o sentimientos experimentados, adaptándolos de manera adaptativa a la situación que en un principio generaba conflicto.
     De acuerdo al abordaje de Beck (1967) y Astara (1990), la reestructuración cognitiva involucra la utilización de las siguientes técnicas:
1.      La primera parte de este proceso es la identificaron de los pensamientos desadaptados y las estructuras cognitivas subyacentes.
2.      Introducir al paciente en la terapia cognitiva, ya que suele ser útil dar al paciente una breve explicación  acerca de establecer un plan, es decir, lo que sucederá en cada sesión.
3.      Seleccionar una cognición o pensamiento distorsionado a la vez.
4.      Chequear la credibilidad de dicha distorsión, esto se realizar pidiéndole al paciente que califique del 0 al 100 su creencia, siendo 0 que no lo cree tan cierto y siendo 100 totalmente cierto.
5.      Buscar evidencias a favor del pensamiento con la finalidad de cuestionar la lógica del paciente por mas ilógica que esta parezca.
6.      Buscar evidencias en contra, básicamente a través de preguntas para sacar al paciente de su argumento.
7.      Evaluar las evidencias y re-chequear la credibilidad.
8.      Identificar el tipo de distorsión.
9.      Re-elaborar el significado de dicha distorsión con afirmaciones elaboradas o sugeridas por el mismo paciente.
10.  Practicar la sustitución del pensamiento, indicándole al paciente un nuevo significado a sus pensamientos con la finalidad de que lo ponga en práctica.
*     suicidio
Es el acto de quitarse la propia vida. El sociólogo francés Emile Durkheim en su obra “El suicidio” (1879), señala que los suicidios son fenómenos individuales, que responden esencialmente a causas sociales.  Las sociedades presentan  ciertos síntomas patológicos, ante todo la integración o regulación social ya sea excesiva o insuficiente del individuo en la colectividad.  Por tanto el suicidio sería un hecho social, también cabe destacar la diferencia entre suicidio que es el acto de quitarse la vida deliberadamente mientras que el comportamiento suicida, es cualquier acción intencionada con consecuencias potencialmente graves en la que la vida se pone en riesgo.
*     Tipos de Suicidio
Durkheim, define el suicidio como toda muerte que resulta mediata o inmediatamente de un acto positivo o negativo realizado por la misma víctima y clasifica el comportamiento suicida de la siguiente manera:
·         Suicidio Maniático
     Producido como consecuencia de alucinaciones o de concepciones delirantes.   Es un torbellino constante de ideas y sentimientos entre los que puede surgir la idea del suicidio provocados por la alucinación.
·         Suicidio Melancólico
    La idea del suicidio nace de estados de extrema depresión en los que el individuo deja de apreciar los vínculos que le unen con la vida, es similar al maniático ya que la idea de suicidarse puede surgir de alucinaciones con la salvedad de que en este caso las ideas gozan de una gran fijeza.  Preparan la ejecución con gran detenimiento.
·         Suicidio Obsesivo
     En este caso la idea del suicidio es similar a un instinto, la idea fija de la muerte se va apoderando del individuo. El enfermo sabe que esta idea es absurda, el problema es que el individuo ha de luchar  contra este sentimiento porque si se abandona esta ansia por matarse puede vencerle. Es una especie de ansiedad, por eso se le ha llamado suicidio ansioso.
·         Suicidio Impulsivo o Automático
    Carece de razón tanto en la realidad como en la imaginación del enfermo, surge la idea sin fundamento y progresivamente se va apoderando de la voluntad, en un tiempo más o menos largo y bruscamente puede provocar la ejecución. Tras esta clasificación, Durkheim descarta que estos tipos engloben todos los suicidios, por lo tanto, queda también descartado la hipótesis de que el suicidio nazca de la locura, ya sea esta transitoria y duradera. Un porcentaje alto de suicidio son deliberadamente preparados y a demás no son fruto de alucinaciones.
*     Factores de riesgo de suicidio
Los factores de riesgo del suicidio varían de acuerdo con la edad, el sexo y las influencias culturales y sociales; y pueden modificarse a lo largo del tiempo. Por lo general, los factores de riesgo del suicidio se presentan combinados. A continuación, se incluyen algunos de los factores de riesgo que pueden presentarse:
-       Uno o mas trastornos mentales diagnosticables o trastornos de abuso de sustancias.
-       Comportamientos impulsivos.
-       Acontecimientos de la vida no deseados o pérdidas recientes (por ejemplo, el divorcio de los padres).
-       Antecedentes familiares de trastornos mentales o abuso de sustancias.
-       Antecedentes familiares de suicidio.
-       Violencia familiar, incluido el abuso físico, sexual o verbal/emocional.
-       Intento de suicidio previo.
-       Presencia de armas de fuego en el hogar.
-       Encarcelación.
-       Exposición a comportamientos suicidas de otras personas, incluyendo la familia, los amigos, en la noticias o en historias de ficción.
-        
*     Señales de aviso de sentimientos, pensamientos o comportamientos suicidas
     Muchas de las señales de aviso de posibles sentimientos suicidas son también síntomas de depresión. La observación de los siguientes comportamientos ayuda a identificar a las personas que pueden encontrarse bajo el riesgo de intento de suicidio:
-       Cambios en los hábitos alimenticios y del sueño.
-       Pérdida de interés en las actividades habituales.
-       Retraimiento respecto de los amigos y miembros de la familia.
-       Manifestaciones de emociones contenidas y alejamiento o huida.
-       Uso de alcohol y de drogas.
-       Descuido del aspecto personal.
-       Situaciones de riesgo innecesarias.
-       Preocupación acerca de la muerte.
-       Aumento de molestias físicas frecuentemente asociadas a conflictos emocionales, como dolores de estómago, de cabeza y fatiga.
-       Pérdida de interés por la escuela o el trabajo escolar.
-       Sensación de aburrimiento.
-       Dificultad para concentrarse.
-       Deseos de morir.
-       Falta de respuesta a los elogios.
-       Aviso de planes o intentos de suicidarse, incluidos los siguientes comportamientos:
ü  Verbaliza: "Quiero matarme" o "Voy a suicidarme".
ü  Da señales verbales como "No seré un problema por mucho tiempo más" o "Si me pasa algo, quiero que sepan que ...".
ü  Regala sus objetos favoritos; tira sus pertenencias importantes.
ü  Se pone alegre repentinamente luego de un período de depresión.
ü  Puede expresar pensamientos extraños.
ü  Escribe una o varias notas de suicidio.

*     Perfil psicológico del adolescente suicida
-       Impulsivo y con reacciones emocionales intensas.
-       Escasa tolerancia a la frustración y dificultad para demorar las gratificaciones.
-       Sentimientos de cólera.
-       Estilo de pensamiento rígido, con escasa flexibilidad ante las demandas ambientales.
-       Deficiente imagen personal.
-       Sentimientos de desesperanza.
-       Sentimientos de soledad e incomunicación (tendencia depresiva).

*     Evaluación de intento suicida
 Algunos de los individuos que han de ser evaluados por riesgo suicida son pacientes que ya han realizado un intento frustrado. El juzgar su riesgo inmediato y llegar a una conclusión sobre su empleamiento exigen una valoracion de su estabilidad médica, la gravedad del intento y las circunstancias en las que ocurrió. Los factores que hay que evaluar son:


1.- ¿Era peligroso el método utilizado?
2.- ¿Creía el paciente que iba a funcionar el método elegido? Es útil preguntar si está o no sorprendido de haber sobrevivido.
3.- ¿Realizó el paciente el intento de una forma tal que tenía posibilidades de ser descubierto?
4.- ¿Se sintió aliviado al ser salvado?
5.- ¿Intentaba transmitir un mensaje o sólo quería morir?
6.- ¿Fue impulsivo o planeado el intento?
7.- ¿Han cambiado las circunstancias psicológicas y vitales que determinaron el intento?

*     Tratamiento:

1.- El tratamiento inmediato para cualquier intento de suicidio consiste en el empleo de métodos médicos que puedan salvar la vida. Sólo cuando el paciente se encuentra fuera de peligro por dicho intento deberá iniciarse la valoración psiquiátrica y la prevención de otro intento.

2.- La hospitalización por seguridad ha de ser considerada sobre la base de:

a) Grado de cambio en el deseo de vivir del paciente.
b) Grado de cambio en el sistema familiar.
c) Grado de letalidad del intento. El entrevistador puede valorar la letalidad considerado:
1) La peligrosidad y el conocimiento por parte del joven, y de la peligrosidad del método elegido.
2) Los esfuerzos del paciente (conscientes e inconscientes) para ser descubierto antes de completar el suicidio mediante el empleo de cartas, notas, teléfono, o comunicación verbal directa.
3) El grado de alteración del juicio por la psicosis o durante la intoxicación.
4) Accesibilidad de ayuda.

3.- Los factores que acabamos de mencionar constituyen sólo un guía. La desición de hospitalizar al paciente es difícil y requiere un juicio crítico. El médico que tenga que tomar la desición debe emplear la máxima, "en caso de duda, hospitalizar."

4.- La gama de posibles tratamientos tras el tratamiento inmediato incluye:
a) Terapia Familiar.
b) Psicoterapia infantil individual.
c) Tratamiento en residencia.
d) Internamiento en un hogar infantil.
e) Medicación psicoactiva.